Inschrijfformulier Mannenconferentie
27 en 28 januari 2012 & 24 en 25 februari 2012
Let op: deze gegevens worden gebruikt voor correspondentie.
Roepnaam
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Adres + Huisnummer
Postcode
(bv 6700AA)
Woonplaats
Telefoon
Geboortedatum
-
-
(bv 30-10-1981)
E-mailadres
E-mailadres nogmaals
Voorkeur kamergenoot (alleen bij gelijktijdige opgave)
E-mailadres kamergenoot
Opmerkingen
Bijdrage in annuleringsfonds à €7,00 p.p.
Ik wil
geen
informatie over de vrouwenconferentie ontvangen
Ik ga akkoord met de algemene
voorwaarden
Keuze datum:
27 en 28 januari 2012
VOL!
24 en 25 februari 2012
VOL!
Keuze conferentie:
Betaling
Deelnamebedrag
€ 123
Annuleringsfonds
€ 0
Totaal
€ 123